Odbierz nagrodę


1. Podaj numer losu:*
2. Co wygrałeś?*
3. Wybierz datę wesela, podczas którego otrzymałeś los (na odwrocie losu):*

Nasz wolontariusz zweryfikuje poprawność wprowadzonych danych i skontaktuje się w celu ustalenia sposobu i terminu odbioru nagrody.

Dane adresowe:

Imię:*
Nazwisko:*
Ulica i numer:*
Kod pocztowy:*
Miejscowość:*
Adres e-mail:*
Potwierdź adres e-mail:*
Numer telefonu:*
Adres, na który ma być wysłana nagroda:*
Adres do wysyłki:*